Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Kanker Laring Faring dan Paru

 

 

 

 Definisi

 Secara anatomi tumor laring dibagi atas tiga bagian yaitu :

1. Supra glotik : tumor pada plika vetrikularis, artenoid, epoglotis dan sinus piriformis.
2. Glotis : tumor pada korda vokalis.
3. Subglotis : tumor dibawah korda vokalis.

Patofisiologi

 Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun. Kebanyakan pada orang laki-laki. Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Kanker kepala dan leher menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan. Terutama neoplasma laringeal 95% adalah karsinoma sel skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita suara (intrnsik) menyebar dengan lambat. Pita suara miskin akan pembuluh liimfe sehingga tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe. Bila kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsik) metastase lebih umum terjadi. Tumor supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara sehingga mengakibatkan suara serak. Tumor pita suara masih dapat digerakan.

Gambaran Klinik

Pling dini adalah berapa suara parau atau serak kronik, tidak sembuh-sembuh walaupun penderita sudah menjalani pengibatan pada daerah glotis dan subglotis. Tidak seperti suara serak laringitis, tidak disertai olej gejala sestemik seperti demam.... Rasa tidak enak ditenggorokan, seperti ada sesuatu yang tersangkut. Pada fase lanjut dapat disertai rasa sakit untuk menelan atau berbicara. Sesak napas terjadi bila rima glotis tertutup atau hampir tertutup tumor 80%. Sesak napas tidak timbul mendadak tetapi perlahan-lahan. Karena itu penderita dapat beradapatasi, sehingga baru merasakan sesak bila tumor sudah besar (terlambat berobat). Stridor terjadi akibat sumbatan jalan napas. Bila sudah dijumpai pembesaran kelenjar berarti tumor sudah masuk dalam stadium lanjut. Bahkan kadang-kadang tumornya dapat teraba, menyebabkan perluasan ke arah faring akan timbul gejala difagia, rasa sakit bila menelan dan penjalaran rasa sakit kearah telinga. Apabiila dijumpai kasus dengan jelas diatas, khususnya dengan keluhan suara parau lebih dari dua minggu yang dengan pengobatan tidak sembuh, diderita orang dewasa atau tua, sebaiknya penderita segera dirujuk.

Managemen Medis

1. Diagnostic Studies

Pemeriksaan laring dengan kaca laring atau laringoskopi langsung dapat menunjukkan tumor dengan jelas. Tempat yang sering timbul tumor dapat dilihat pada gambar. Sinar X dada, scan tulang, untuk mengidentifikasi kemungkinan metastase. Darah lengkap, dapat menyatakan anemi dilakukan dengan kontras untuk pemeriksaan pembuluh darah dan pembuluh limfe. Kemudian laring diperiksa dengan anestesi umum dan dilakukan biopsi pada tumor. Gigi yang berlubang, sebaiknya dicabut pada saat yang sama.\

2. Terapi

 Pada kasus karsinoma laring dapat diilakukan pengobatan dengan radiasi dan pengangkatan laring (laringektomi). Pengobatan dipilih berdasar stadiumnya. Radiasi diberikan pada stadium 1 dan 4. Alasannya mempunyai keuntungan dapat mempertahankan suara yang normal, tetapi jarang dapat menyembuhkan tumor yang sudah lanjut, lebih-lebih jika sudah terdapat pembesaran kelenjar leher. Oleh karena itu radioterapi sebaiknya dipergunakan untuk penderita dengan lesi yang kecil saja tanpa pembesaran kelenjar leher. Kasus yang ideal adalah pada tumor yang terbatas pada satu pita suara, dan masih mudah digerakkan. Penderita dengan tumor laring yang besar disertai dengan pembesaran kelenjar limfe leher, pengobatan terbaik adalah laringektomi total dan diseksi radika kelenjar leher. Dalam hal ini masuk stadium 2 dan 3. Ini dilakukan pada jenis tumor supra dan subglotik. Pada penderita ini kemungkinan sembuh tidak begitu besar, hanya satu diantara tiga penderita akan sembuh sempurna.

Laringektomi diklasifikasikan kedalam :

1). Laringektomi pasial. Tumor yanag terbatas pada pengangkatan hanya satu pita suara dan trakeotomi sementara yang di lakukan untuk mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara pasien akan parau.

2). Hemilaringektomi atau vertikal. Bila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu benar dan satu salah. Bagian ini diangkat sepanjang karilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid. Trakeostomi sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setalah pembedahan.

3). Laringektomi supraglotis atau horisontal. Bila tumor berada pada epihlotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi. Suara pasien masih utuh atau tetap normal. Karena epiglotis diangkat maka risiko aspirasi akibat makanan peroral meningkat.

4). Laringektomi total. Kanker tahap lanjut yang melibatkan sebagian besar laring, memerlukan pengangkatan laring, tulang hihoid, kartilago krikoid, 2-3 cincin trakea, dan otot penghubung ke laring. Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang (stoma) trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral, dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan dengan saluran udara penceranaan. Suatu sayatan radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini. Hal ini meliputi pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher, otot sternokleidomastoideus, vena jugularis inferna, saraf spinal asesorius, kelenjar salifa submandibular dan sebagian kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990). Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat bersuara atau berbicara. Tetapi kasus yang demikian dapat diatasi dengan mengajarkan pada mereka berbicara menggunakan esofagus (Esofageal speech), meskipun kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan organ laring. Untuk latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang binawicara.

Managemen Keperawatan

1. Pengkajian

Data pre dan posoperasi tergantung pada tipe kusus atau lokasi proses kanker dan koplikasi yang ada.

1). Integritas ego    

Gejala : perasaan takut akan kehilangan suara, mati, terjadi atau berulangnya kanker. Kuatir bila pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan keuangan. Tanda : ansietas, depresim marah dan menolak operasi.

2).Makanan atau cairan

Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorokan yang menetap. Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk. Pembengkakan lidah dan gangguan gag reflek.

3). Higiene

Tanda : kemunduran kebersihan gigi. Kebutuhan bantuan perawatan dasar. 

4). Neurosensorii

Diplopia (penglihatan ganda), ketulian.

Tanda : Hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan submandibular). Parau menetap atau kehilangan suara ( gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik). Kesulitan menelan. Kerusakan membran mukosa.

5). Nyeri atau kenyamanan

Gejala: Sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok. Penyebaran nyeri ke telinga, nyeri wajah ( tahap akhir, kemungkinan metastase). Nyeri atau rasa terbakar dengan pembengkakan (khususnya dengan cairan panas), nyeri lokal pada orofaring.

Pasca operasi : Sakit tenggorok atau mulut (nyeri biasanya tiddak dilaporkan kecuali nyeri yang berat menyertai pembedahan kepala dan leher, dibandingkan dengan nyeri sebelum pebedahan). Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot.

6). Pernapasan

Gejala : Riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru kronik. Batuk dengan atau tanpa sputum. Drainase darah pada nasal. Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe (lanjut), dan stridor.

7). Keamanan

Gejala : terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau radiasi. Perubahan penglihatan atau pendengaran. Tanda : Massa atau pembesaran nodul.

8). Interaksi sosial

Gejala : masalah tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi sosial. Tanda: Parau menetap, perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk bicara, dan menolak orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi.

2. Diagnosa keperawatan dan rencana intervensi

1). Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pra dan pasca operasi dan takut akan kecacatan. Tujuan : Cemas berkurang atau hilang. Kriteria Hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, melaporkan berkurangnya cemas dan takut, mengungkapkan mengerti tentang pre dan posoprasi, secara verbal mengemukkan menyadari terhadap apa yan diinginkannya yaitu menyesuaikan diri terhadap perubahan fisiknya.

Rencana Tindakan :

a. Jelaskan apa yang terjadi selama periode praoperasi dan pasca operasi, termasuk tes laboratorium praoperasi, tinggal di ruang pemulihan, dann program pasca operasi. Informasikan pada klien obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk mengontrol nyeri. Rasional pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerjasama pasien.

b. Jika laringektomi total akan dilakukan, konsultasikan dulu dengan pasien dan dokter untuk mendapatkan kunjungan dari anggota klub laringektomi. Atur waktu untuk berdiskusi dengan terapi tentang alternatif metoda-metoda untuk rehabilitasi suara. Rasional mengetahui apa yang diharapkan dan melihat hasil yang sukses membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien berpikir realistik.

c. Izinkan pasien untuk mengetahui keadaan pascaoperasi : satu atau dua hari akan dirawat di UPI sebelum ruangan penyakit dalam atau ruangan bedah. Mungkin saja akan dipasang NGT. Pemberian makan personde diperlukan sampai beberapa minggu setelah pulang hingga insisi luka sembuh dan mampu untuk menelan (jika operasi secara radikal di leher di laksanakan). Alat bantu jalan napas buatan (seperti trakestomi atau selang laringektomi) mungkin akan terpasang hingga pembekakan dapat diatasi. Manset traksestomi atau selang T akan terpasang di jalan napas buatan, untuk pemberian oksigen yang telah dilembabkan atau memberikan udara debgab tekanan tertentu. Rasional pengetahuan tentang apa yang diharapkan dari intervensi bedah membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien untuk memikirkan tujuan yang realistik.

d. Jika akan dilakukan laringektomi horizontal atau supraglotik laringektomi, ajarkan pasien dan latih cara-cara menelan sebagai berikut : Ketika makan duduk dan tegak lurus ke depan dengan kepala fleksi, letakan porsi kecil makanan di bagian belakang dekat tenggorok, tarik napas panjang dan tahan (ini akan mendorong pita suara bersamaan dengan menutupnya jalan masuk ke trakea), menelan dengan menggunakan gerakan menelan, batukan dan menelan kembali untuk memastikan tidak ada makanan yang tertinggal di tenggorok. Rasioanal karena epiglotis sudah diangkat pada jenis laringektomi seperti ini, aspirasi karena makanan per oral merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Belajar bagaimana beradaptasi dengan perubahan fisiologi dapat menjadikan frustasi dan menyebabkan ansietas. Berlatih secara terus-menerus dapat membantu mempermudah belajar dan beradaptasi terhadap perubahan tersebut.

2). menolak operasi  berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur preperasi dan pasca oprasi, kecemasan, ketakutan akan kecacatan dan ancaman kematian. Tujuan: klien akan bersedia diopeasi. kriteria hasil : mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, mengatakan mengerti preoperasi dan posoperasi, mengatakan berkurangnya kecemasan, kklien dioprasi. Rencana tindakan:

    a) kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien menolak untuk dioperasi

    b) Anjurkan keluarga untuk memberikan suport seperti dukungan spritual

    c) Direncanakan tindakan sesuai diagnosa keperawatan nomor 1

3) bersihkan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental. Tujuan: Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka. Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sionosis, frekwensi napas normal 

Rencana tindakan:

a. Awasi frekuensi atau kedalaman pernapasan. Auskultasi bunyi napas. selidiki kegelisahan, dispnea, dan sionosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya ronki, mengi, diduga adanya retensi sekret

b. Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan dan ekpensi paru

c. Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral menurunkan risiko aspirasi. Catatan: menelan terganggu bila epiglotis diangkat atau edema pascaoprasi bermakna dan nyeri terjadi

d. Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan

e. Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah, warna dan konsistensi sekret. Rasional mencegah sekresi menyumbat jalan napas, khususnya bila kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat ,meniup lewat hidung

f. Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien untuk memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan posterior. Rasional sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan terus-menerus atau timbulnya perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan menunjukan sulit bernapas secara tiba-tiba

g. Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas.

catatan : ini penyebabnya umum disters pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.

h. Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan udara atau oksigen dan peningkatan masukan cairan. Rasional fisiologi normal (hidung) berarti menyaring atau melembabkan udara yang lewat. menyaring atau melembabkan udara yang lewat . Tambahan kelembahan menurunkan mengerasnya mukosa dan memudahkan batuk atau pemghisapan sekret melaui stoma

i. Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumenia yang memerlukan tindakan terapi lebih agresif

4) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang suara) dan hambatan fisik (selang trakeostomi). 

Tujuan : Komunikasi klien akan efektif

kriteria hasil : mengidentifikasi atau merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat sete;aj sembuh

Rencana tindakan :

a. Kaji atau diskusikan praoperasi mengapa bicara dan bernapas terganggu, gunakan gambaran anatomik atau model untuk membantu penjelasan. Rasional untuk mengurangi rasa takut pada klien.

b. Tentukan apakah pasien mempunyai gangguan komunikasi lain seperti pendengaran dan penglihatan. Rasional adanya masalah lain mempengaruhi rencana untuk pilihan komunikasi

c. Berikan pilihan cara kemunikasi yang tepat bagi kebutuhan pasien misalnya papan dan pensil, papan alfabet atau gambar, dan bahasa isyarat. Rasional memungkinkan pasien untuk menyatakan kebutuhan atau masalah.

Catatan : posisi IV pada tangan atau pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk menulis  atau membuat tanda

d. berikan waktu yang cukkup untuk kemunikasi. Rasional kehilangan bicara dan stres mengganggu komunikasi dan menyebabkan frurstasi dan hambatan ekspresi, khususnya bila perawat terlihat terlalu sibuk atau bekerja

e. Berikan komunikasi non verbal, contoh sentuhan dan gerak fisik. Rasional mengkomunikasikan masalah dan memenuhi kebutuhan kontak dengan orang lain

f. Dorong komunikasi terus-menerus dengan dunia luar contoh koran, TV, radio dan kalender. Rasional mempertahankan kontak dengan pola hidup normal dan melanjutkan komunikasi dengan cara lain

g. beritahu kehilangan bicara sementara setelah laringektomi sebagian dan atau tergantung pada tersedianya alat bantu suara. Rasional memberikan dorongan dan harapan untuk masa depan dengan memikirkan pilihan arti komunikasi dan bicara tersedia mungkin

h. Ingatkan pasien untuk tidak bersuara sampai dokter memberi izin. Rasional meningkatkan penyembuhan pita suara dan membatasi potensi disfungsi pita permanen

i. Atur pertemuan dengan orang lain yang mempunyai pengalaman prosedur ini dengan mempunyai pengalaman prosedur ini dengan tepat. Rasional memberikan model peran, meningkatkan motovasi untuk pemecehan masalah dan mempelajari cara baru untuk berkemunikasi

j. konsul dengan anggota tim kesehatan yang tepat atau terapis atau agen rehabilitasi (contoh patologis wicara, pelayanan sosial, kelompok laringektomi) selama rehabilitasi dasar dirumah sakit sesuai sumber komunikasi (bila ada). Rasional kemampuan untuk menggunakan piilihan suara dan metode bicara (contoh bicara esofageal) sangat bervariasi, tergantung pada luasnya prosedur pembedahan, usia pasien, dan motivasi untuk kembali ke hidup aktif. Waktu rehabilitasi memerlukan waktu panjang dan memerlukan sumber dukungan untuk proses belajar.

5). Nyeri akut berhubungan ddengan insisi bedahm pembengkakan jaringan, adanya selang nasogastrik atau orogastrik. Tujuang : Nyeri klien akang berkurang atau hilang. Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekspresi wajah ceria.

Rencana tindakan :

a. Sokong kepala dan leher dengan bantal. Tujunkkan pada pasien bagaimana menyokong leher selama aktivitas. Rasional kelemahan otot diakibatkan oleh reseksi otot dan saraf pada struktur leher dan atau bahu. Kurang sokongan meningkatkan ketidaknyamanan dan mengakibatkan cedera pada area jahitan.

b. Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau penghisap mulut dengan hati-hati bila tidak mampu menelan. Rasional menelan menyebabkan aktivitas otot yang dapat menimbulkan nyeri karena edema atau regangan jahitan.

c. Selidiki perubahan karakteristik nyeri, periksa mulut, jahitan tenggorok untuk trauma baru. Rasional dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi lanjut atau intervensi. Jaringan terinflamasi dan kongesti dapat dengan mudah mengalami trauma dengan penghisapan kateter dan selang makanan.

d. Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek analgesik. Rasional alat menentukan adanyya nyeri dan keefektifan obat.

e. Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.

f. Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan darvon sesuai indikasi. Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh. Diharapkan dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri.